Cuando se habla de las consecuencias del consumo de alcohol para la salud es evidente que no todo se reduce a la dependencia. Beber incrementa el riesgo de desarrollar más de 200 enfermedades y de tener graves accidentes. Para el subdirector general de Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental de la OMS, «es necesario hacer mucho más para proteger a las poblaciones de las consecuencias negativas del consumo de alcohol sobre la salud». A su juicio, el informe de 2014 deja claro que «no hay lugar para la complacencia cuando se trata de reducir el uso nocivo del alcohol».
El informe mostraba que en el año 2010 el consumo mundial de alcohol fue el equivalente a 6,2 litros de alcohol puro por cada persona mayor de 14 años, es decir, 13,5 gramos de alcohol puro al día.
No obstante, hay que tener en cuenta que gran parte de la población del planeta, el 61,7% de los mayores de 14 años, no probó bebidas alcohólicas en los últimos 12 meses, y es que en su consumo influyen muy diversos factores de tipo cultural, religioso, económico y político, por lo que las cifras varían mucho de un país a otro e incluso entre continentes.
Por ejemplo, las mujeres tienen una mayor tendencia a ser abstemias a lo largo de su vida que los hombres, y se ha visto que cuanto mayor es la riqueza económica de un país, más alcohol se consume y menor es el número de personas abstemias.
Alcohol en EspañaEl informe de la OMS mostraba que en nuestro país el consumo entre 2008 y 2010 fue de 11,2 litros de alcohol puro por cada habitante mayor de 14 años. La cifra es algo inferior respecto al periodo 2003-2005 (12,3 L) y ligeramente superior a la media de la región europea de la OMS (10,9 L). Como era de esperar, el consumo es mayor en varones que en mujeres (15,9 frente a 6,7 L) (tabla 1).
A lo largo de los años el consumo en España se ha ido reduciendo, de modo que ha pasado de los 15 litros de alcohol puro por persona a mediados de los años sesenta del pasado siglo a los 10 litros en 2010 (figura 1). También se observa un claro cambio de patrón, de manera que el vino, que era con diferencia la bebida más consumida hace medio siglo, ha sido superada actualmente por la cerveza e incluso
por los licores.
En la actualidad, la bebida alcohólica más consumida en nuestro país es la cerveza, seguida de los licores y del vino (figura 2). El porcentaje de personas abstemias durante toda la vida es del 12,6%, más mujeres (17,1%) que hombres (8%).
Por otro lado, la proporción de personas en España con trastornos de salud relacionados con el consumo de alcohol es del 1,3% y el de personas con dependencia del 0,7%, cifras bajas si las comparamos con la media de la Región Europea de la OMS, que son del 7,5% y del 4%, respectivamente.
Graves consecuencias
Ya se ha comentado que 3,3 millones de fallecimientos ocurridos en 2012 estuvieron relacionados con el consumo abusivo de alcohol, lo que supone el 5,9% de todas las muertes. Existe una clara diferencia por sexos, ya que la bebida estuvo implicada en el 7,6% de todas las muertes de varones y sólo en el 4% de las muertes de mujeres.
Además, ese año 139 millones de años de vida ajustados por discapacidad (DALY) fueron atribuibles al consumo de alcohol. Es decir, el 5,1% de la carga global producida por enfermedades y lesiones. De hecho, son muchas las patologías relacionadas con el consumo excesivo de alcohol,
desde problemas neuropsiquiátricos a cáncer, pasando por lesiones, enfermedades gastrointestinales o cardiovasculares.
Para Paul Wallace, profesor emérito de Atención Primaria del University College London (Reino Unido), «el consumo de alcohol representa un enorme problema de salud pública en Europa. Es la región del mundo donde se bebe más alcohol, y aunque el consumo está disminuyendo lentamente en algunos países, incluido el Reino Unido, sigue constituyendo un gran riesgo. Por ejemplo, entre la las personas de 15 a 59 años el alcohol es probablemente la principal causa de mortalidad y discapacidad».
El «Programa para abordar el consumo de riesgo de alcohol desde la atención primaria», editado por el Ministerio de Sanidad y elaborado conjuntamente con la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), valoró la mortalidad atribuible al alcohol en España a partir de un estudio realizado por el Instituto de Estudios de Alcohol y Drogas de la Universidad de Valladolid. Ese estudio concluía que la cifra de muertes relacionadas con el consumo de alcohol en 2004 en nuestro país fue de 8.391, lo que representa el 2,3% de la mortalidad total ese año y el 9,2% de la carga de morbilidad, cifras sólo superadas por el tabaquismo y la hipertensión arterial. El mismo documento señalaba que la media de años potenciales de vida perdidos por causas relacionadas con el consumo de alcohol fue de 22,6 años.
Consumo de riesgo
En opinión de Paul Wallace, que ha dedicado buena parte de su carrera al abordaje de este problema desde la atención primaria (AP), no debe sugerirse que exista un nivel de consumo seguro de alcohol: «Más bien habría que hablar de un nivel de consumo que comporta un riesgo bajo. Las recomendaciones británicas actuales aconsejan no consumir más de 14 unidades a la semana, teniendo en cuenta que una unidad sería el equivalente a una copa pequeña de vino». Además, resalta que esa misma cantidad es el máximo que se recomienda tanto para hombres como para mujeres.
Respecto a las diferencias de consumo por sexos y cómo afecta el alcohol a cada sexo, Wallace destaca que el nivel de consumo de hombres y mujeres tiende a ser distinto, aunque cada vez está más igualado, ya que el masculino está estabilizado y el femenino está creciendo. «Otra cuestión es que hombres y mujeres metabolizan el alcohol de manera distinta –añade–, probablemente porque existen diferencias de tamaño (los hombres suelen ser más grandes que las mujeres) y porque la distribución de la grasa corporal también es diferente. Esto implica que la exposición al alcohol entre las mujeres es más prolongada.»
Alcohol entre los jóvenes
En cuanto a los jóvenes, este investigador reconoce que el consumo de alcohol representa un grave problema en Europa. «No conozco la situación real en España –comenta–, pero en el Reino Unido existe un gran problema con el consumo de borrachera. Los diarios están llenos de artículos sobre jóvenes que salen por la noche a emborracharse. Muchas veces se trata de jóvenes que compran bebida barata antes de salir a la calle y se emborrachan sin apenas gastar nada en los bares. Hay mucho debate sobre esto, aunque realmente el consumo está disminuyendo».
En España la situación no difiere demasiado. Según la Encuesta sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias (ESTUDES) 2014/2015, cuyos resultados se presentaron el pasado mes de febrero, aunque la prevalencia del consumo de alcohol entre los jóvenes de 14 a 18 años sigue siendo muy elevada, se ha detectado un considerable descenso, sobre todo en el caso de los consumos intensivos (frecuencia de borracheras en los últimos 30 días y consumo en forma de atracón), lo que demostraría que el trabajo realizado en materia de prevención ha empezado a ofrecer resultados.
Aun así, 285.700 estudiantes de entre 14 y 18 años empezaron a consumir alcohol durante el periodo de estudio (154.600 chicas y 131.100 chicos).
Los datos de esta encuesta revelan que el 78,9% de los estudiantes de esa edad ha probado alguna vez en la vida el alcohol, el 76,8% lo había consumido en el último año y el 68,2% lo había hecho en el último mes.
El porcentaje de estudiantes que bebe aumenta los fines de semana. Beben sobre todo cerveza entre semana y, en fin de semana, combinados, seguidos de cerveza y vino.
En cuanto al consumo intensivo, la encuesta destaca que el 1,7% de los jóvenes ha consumido alcohol diariamente en los últimos 30 días (0,9% a los 14 años y 2,4% a los 17 años). Uno de cada tres ha consumido alcohol en forma de atracón en los últimos 30 días. Este patrón de consumo aumenta con la edad, y a los 18 años este porcentaje se eleva al 50%.
Por lo que respecta al ‘botellón’, este tipo de consumo ha disminuido ligeramente en los últimos años. El 57,6% de los estudiantes ha participado en un botellón alguna vez en los últimos 12 meses (frente al 62% de la encuesta anterior). La frecuencia de esta práctica también aumenta con la edad, hasta alcanzar el 71,2% a los 18 años.
También descienden las borracheras, de manera que 2 de cada 10 estudiantes se han emborrachado alguna vez en el último mes, y 3 de cada 10 escolares tienen un consumo de riesgo durante los fines de semana. Por otro lado, se observa que las mujeres consumen alcohol en mayor proporción que los hombres, e incluso el porcentaje de chicas que se emborrachan es mayor que el de los chicos.
Abordaje desde la atención primariaPrecisamente Paul Wallace firmó en 1988 uno de los estudios de referencia sobre cómo deberían manejar los médicos de AP el consumo excesivo de alcohol (BMJ 1988; 297: 663). Su objetivo fue determinar la efectividad del consejo médico a los bebedores excesivos para reducir su consumo. Se trató de un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado, con una duración de 12 meses. Los pacientes participantes se seleccionaron mediante una encuesta y aceptaron participar un total de 909, personas que habían bebido por encima de los límites en los últimos 7 días y que nunca habían recibido consejo médico al respecto.
Fueron separados aleatoriamente en un grupo de tratamiento y en un grupo control. Los del primer grupo fueron entrevistados por un médico de AP formado a tal efecto, y recibieron información y consejo para reducir el consumo, así como un diario donde apuntar lo que bebían cada día.
Los resultados muestran que los participantes varones redujeron su consumo en 18 unidades de alcohol semanales al cabo de un año, mientras que los del grupo control lo disminuyeron solamente en 8 unidades. En el caso de las mujeres, las del grupo de tratamiento redujeron el consumo en 11 unidades y las del grupo control en 6.
La proporción de hombres que siguieron manteniendo un consumo excesivo (más de 35 unidades de alcohol a la semana) disminuyó en un 43,7% entre los del grupo de tratamiento, frente a sólo un 25,5% en el grupo control. Entre las mujeres, la proporción de las que siguieron consumiendo en exceso (más de 21 unidades semanales) cayó un 47,7% en el grupo de tratamiento, frente a un 29,2% en el grupo control.
Además, cuanto más numerosas fueron las intervenciones del médico de AP, mayor fue la reducción de consumo registrada, lo que pone de relieve la importancia que puede tener el consejo desde el primer nivel asistencial. Este estudio de Paul Wallace concluía que si sus resultados se aplicaran a la población total del Reino Unido, cada año se podría reducir el número de bebedores excesivos hasta niveles de consumo moderados en 250.000 hombres y en 67.000 mujeres.
En la entrevista que acompaña este reportaje, este investigador considera que basta con tres preguntas sencillas para identificar qué pacientes tienen un consumo de riesgo, y que lo más importante que puede hacer el médico de AP es estar concienciado sobre el problema y establecer una relación de confianza con los pacientes para que hablen del problema y reflexionen, algo que no resulta fácil en todos los casos en el ámbito de la consulta médica.
Identificación precoz e intervención breve
En el «Programa para abordar el consumo de riesgo de alcohol desde la atención primaria» se señala que la identificación precoz de los consumidores de riesgo mediante el cribado sistemático es la piedra angular de las intervenciones preventivas en alcohol desde el ámbito sanitario, y que la AP está en una posición de privilegio para prevenir y minimizar los principales daños que ocasiona el alcohol.
Dicho documento pone de manifiesto que, «con la realización de un cribado y con la asistencia y el esfuerzo adecuado, se podría conseguir que las personas que no son dependientes de alcohol abandonen o reduzcan su consumo». «Una vez que se ha desarrollado la dependencia –añade–, el abandono del consumo de alcohol es más difícil y a menudo requiere tratamiento especializado. Aunque no todos los bebedores de riesgo llegan a ser dependientes, nadie desarrolla una dependencia sin haber mantenido durante algún tiempo un consumo de riesgo de alcohol.»
Para llevar a cabo el cribado del consumo de riesgo y la posible dependencia al alcohol, la OMS desarrolló la prueba conocida como AUDIT. El estudio original de esta prueba mostró una sensibilidad del 97% y una especificidad del 78% para el consumo de riesgo. También existe el AUDIT-C, que es el instrumento abreviado y ha tenido muy buenos resultados para identificar a los bebedores de riesgo en AP, especialmente varones. Otro cuestionario muy utilizado es el CAGE, que es el que recomiendan organismos como la US Preventive Task Force y el Instituto Nacional para el Abuso de Alcohol y el Alcoholismo (NIAAA) de Estados Unidos.
Por otro lado, la intervención breve para reducir el consumo de alcohol en personas que presentan consumo de riesgo ha demostrado ser efectiva para reducir este consumo y la morbimortalidad que ocasiona, por lo que el Ministerio subraya que todos los profesionales sanitarios deberían realizarla. Para la OMS, «la intervención breve desde la AP sobre el consumo de alcohol evita enfermedades y muertes prematuras, siendo la intervención sanitaria más coste-efectiva, sólo por detrás de la intervención sobre el consumo de tabaco».
Básicamente, lo que proponen el Ministerio de Sanidad y la semFYC como intervenciones desde la AP son tres actividades: identificar a los pacientes que pueden tener un problema relacionado con el consumo de alcohol, emplear la intervención breve y derivar a aquellos que necesitan ayuda más especializada.
Medidas políticas
Obviamente, tratándose de un problema global de enormes dimensiones, todos los agentes deben están implicados en la lucha contra el consumo abusivo de alcohol, y gran parte de la labor recae en el sector político.
En Europa se puso en marcha hace tiempo el proyecto AMPHORA, integrado en el Séptimo Programa Marco de Investigación y Desarrollo Tecnológico de la Unión Europea, y cuyos resultados se presentaron en 2013. El objetivo fue investigar en aquellas áreas en las que la evidencia científica todavía no era suficientemente contundente para guiar las políticas europeas en relación con los problemas que generan las bebidas alcohólicas.
Dicho proyecto subrayó la urgente necesidad de reducir los problemas derivados del excesivo consumo en Europa. «No podemos considerar que vivimos en una sociedad justa y razonable –se afirmaba en el documento– si ésta permite que 1 de cada 8 muertes ocurridas durante los años económicamente productivos (15-64 años) se deba al consumo de alcohol, y que los costes de este consumo nos cuesten a cada uno de nosotros alrededor de 311 euros al año en concepto de pérdida de productividad o costes de los sistemas de salud, bienestar y justicia.»
Paul Wallace resume las principales medidas en materia se salud pública que han permitido o permitirían minimizar el problema: «Hay evidencia de que ciertas actuaciones pueden marcar la diferencia en la reducción del consumo de alcohol. Una de ellas es el precio. Existe una relación directa entre el coste del alcohol y su consumo. Cuanto más caro es, menos se consume. La segunda es la accesibilidad: dónde, cuándo y cómo se puede vender y adquirir. Es importante que existan medidas para restringir el acceso al alcohol. Y en tercer lugar, es fundamental el control de la publicidad, el grado en que el consumo de alcohol se promueve desde los medios de comunicación, la televisión, el cine, las vallas publicitarias o los acontecimientos deportivos, ya que los jóvenes pueden tomar como modelos de comportamiento los asociados al consumo de alcohol».
No obstante, este experto también se refiere a la efectividad del cribado y la intervención breve desde la AP, «pero hay otras cosas que podemos hacer y que no tienen que ver con medidas políticas o profesionales –añade–. Debemos pensar en la forma y el ambiente en que los jóvenes son educados, así como en el ejemplo que representan los padres. Son cuestiones muy importantes de cara a la forma en que los jóvenes se enfrentarán en el futuro al consumo de alcohol».
